FormB

Itemized Receipt

領収明細書

(1)Fee for initial office visit 初診料 $

(2)Fee for folIow-up office visit 再診料 $

(3)Fee for home visit 往診料 $

(4)Fee for hospitaI visit 入院管理費 $

(5)Hospitalization 入院費 $

(6)Consultation 診察費 $

(7)Operation 手術費 $

(8)X-ray examination X線検査費 $

(9)Medication 医薬費 $

(10)Anesthetics 麻酔費 $

(11)Operating room charge 手術室費用 $

(12)Others(specify) その他(項目明記) $ $ (13)Total 合計 $

Important:Exclude the amount irreIevant to the treatment,l-e,extra charge for a bed.

注意:高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic

担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name

名前 :Last First Title

姓 　名 称号

Address: Home 自宅 　Phone　電話

住所　 Office　病院又は診療所　 Phone　電話

Date: Signature

日付 署名