ACKNOWLEDGEMENT LETTER

　　I the undersigned declare hereby:

　　 Name: 海路郎
　　 Date of Birth and Place:
　　 Occupation:
　　 Passport No.:
　　 Nationality: Indonesia
　　 Permanent Address:

　　I have never been married. This is my first. I marry to:

　　 Name: Cizma
　　 Date of Birth and Place:
　　 Occupation:
　　 Passport No.:
　　 Nationality: Japan
　　 Permanent Address: 　

　　I certify that the above statements are all true

Tokyo, Date
(Sign)

承認書

　署名者はここに宣言致します。
　私儀　海路郎　ここに宣言致します。

　　氏名：海路郎
　　出生地ならびに生年月日：
　　職業：
　　パスポート番号：
　　国籍：インドネシア
　　現住所：

　私は過去に結婚の経験がなく、これから結婚したいです。
　私は下記の者と結婚致します。

　　氏名：cizma
　　出生地ならびに生年月日：
　　職業：
　　国籍：日本国
　　現住所：

　上記のとおり相違ないことを証明致します。

東京、日付
(署名）