申述書

　　私は、この度　cizma　と婚姻届出をするにあたり、本国官憲が発給する婚姻の要件具備証明書を下記の理由により得ることが出来ません。

　　　　理由：インドネシア共和国で婚姻の要件具備証明書を発行していないため。

　　従って、ここに婚姻届について私は本国の法律上、あるいはその他いかなる支障もないことを申述します。

平成　　年　　月　　日

国籍：　
住所：
生年月日：
届出人氏名：海路郎

(署名）　印