承認書

　署名者はここに宣言致します。
　私儀　海路郎　ここに宣言致します。

　　氏名：海路郎
　　出生地ならびに生年月日：
　　職業：
　　パスポート番号：
　　国籍：インドネシア
　　現住所：

　私は過去に結婚の経験がなく、これから結婚したいです。
　私は下記の者と結婚致します。

　　氏名：cizma
　　出生地ならびに生年月日：
　　職業：
　　国籍：日本国
　　現住所：

　上記のとおり相違ないことを証明致します。

東京、日付
(署名）

翻訳者：住所、氏名